Krotko i na Temat

Artykuł o gospodarce wapniowo-fosforanowej zawiera tylko podstawowe informacje, niezbędne do zrozumienia mechanizmów fizjologicznych. Najpoważniejszym problemem klinicznym z zakresu omawianej tematyki, który może dotyczyć nieomal każdego mieszkańca naszej strefy klimatycznej, jest powszechne zjawisko niedoboru witaminy D w miesiącach zimowych.

''Zaburzenia związane z niedoborem witaminy D są z kolei przyczyną innych problemów medycznych: nieprawidłowego rozpoznawania osteoporozy i nadczynności przytarczyc u osób z niedoborem tej witaminy oraz zaburzeń układu odpornościowego.

Witamina D (a ściślej jej wersja D3) to związek chemiczny o nazwie cholekalcyferol - związek steroidowy, pochodna cholesterolu. Syntetyzowana jest w skórze pod wpływem ultrafioletu. Inna wersja tej witaminy to ergokalcyferol (D2) pochodzenia roślinnego. Witamina D1 będąca składnikiem tranu okazała się mieszaniną cholekalcyferolu i lumisterolu, związku o podobnej budowie, ale bez aktywności witaminy D. Związki te ulegają aktywacji (hydroksylacji) do 25-hydroksypochodnych a następnie 1,25-hydroksypochodnych. Ta druga przemiana odbywa się pod wpływem parathormonu (PTH). Inny tor przemian to tworzenie 24,25-hydroksypochodnych. Przemiany D3 i D2 przebiegają analogicznie, pochodne D3 cechują się nieco większą biologiczną aktywnością. Aktywna postać witaminy D3, 1,25-hydrokscholekalcyferol (kalcytriol), to substancja o działaniu hormonalnym. Sprawuje funkcje regulacyjne w wielu narządach i tkankach, w szczególności:

zwiększa wchłanianie wapnia i fosforu w przewodzie pokarmowym.

pełni funkcje regulacyjne w układzie odpornościowym (immunologicznym)

pełni funkcje regulacyjne dla swojej własnej syntezy - tworzy pętlę ujemnego sprzężenia zwrotnego oraz wzmaga przemianę D3 w konkurencyjny metabolit 24,25-hydroksycholekalcyferol.

24,25-hydroksycholekalcyferol działa antyresorpcyjne - hamuje proces demineralizacji kości. W szerokości geograficznej, w której leży Polska, kąt padania promieni słonecznych w miesiącach jesienno-zimowych jest zbyt mały, nie umożliwia produkcji cholekalcyferolu w skórze. Ilość „zmagazynowanej” witaminy D3 w tkankach zazwyczaj jest niewystarczająca. Badania epidemiologiczne wykazują, że stężenie witaminy D3 lub jej metabolitów u większości dorosłych nie osiąga pożądanego poziomu.

Prawidłowa ilość witaminy D i niezaburzone procesy jej przemian są niezbędne do wchłaniania wapnia i fosforu, zapewnienia prawidłowej ilości tych pierwiastków w organizmie. Ale wapń to nie tylko składnik kości, ale przede wszystkim element procesów metabolicznych komórki i układów sygnalizacyjnych. W sytuacji niedoboru wapnia organizm poświęca kości, realizując taktykę wyboru „mniejszego zła”:

wzmaga wydzielanie parathormonu (PTH),

zmniejsza syntezę 24,25-hydroksycholekalcyferolu.

W efekcie dochodzi do „uwalniania” (demineralizacji) wapnia z kości. Skutkuje to nasileniem procesów osteoporozy; w młodszym wieku demineralizacja kości przebiega bez utraty elementu organicznego i określana jest mianem osteomalacji. W praktyce osteomalacja i osteoporoza często są mylone, gdyż wykrywana w badaniu densytometrycznym nieprawidłowa gęstość mineralna kości „z automatu” traktowana jest jako osteoporoza.

U dzieci w okresie wzrostu niedobór witaminy D i związana z tym niedostateczna mineralizacja prowadzą do zniekształcenia kośćca, czyli do krzywicy. W praktyce lekarza często spotykam pacjentów, których niepokoi podwyższone stężenie parathormonu. Zazwyczaj przyczyną tego stanu nie jest pierwotna nadczynność przytarczyc, ale właśnie niedobór witaminy D. Jej długotrwały niedobór może doprowadzić do przerostu przytarczyc i trzeciorzędowej nadczynności przytarczyc, co omówiono szczegółowo w odpowiednim rozdziale. Receptory dla kalcytriolu stwierdza się nieomal we wszystkich komórkach. Jego znaczenie nie zostało do końca poznane. Nie ulega wątpliwości, że witamina D odgrywa znaczącą rolę w układzie odpornościowym, postulowane są związki jej niedoborów z:

skłonnością do infekcji,

poważnymi chorobami na tle autoagresji (reakcji immunologicznej przeciwko własnym tkankom), takimi jak stwardnienie rozsiane, reumatoidalne zapalenie stawów czy cukrzyca typu 1,

zwiększoną częstością zachorowań na nowotwory złośliwe – przede wszystkim piersi, jelita grubego, prostaty i nerek,

zaburzeniami gospodarki węglowodanowo-tłuszczowej - cukrzycą typu 2 i innymi zaburzeniami metabolicznymi jej towarzyszącymi,

zwiększoną częstością zachorowań na choroby układu sercowo-naczyniowego, takimi jak zawały serca i udary mózgu.

To oczywiście niepełna lista, wymieniono najbardziej znane i dotąd przebadane schorzenia wiązane z niedoborem witaminy D. Uzupełnianie witaminy D nie jest niestety cudownym środkiem zastępującym całą dotychczasową medycynę. Nie ma pełnej zgodności, czy niedobór witaminy D jest przyczyną wystąpienia wszystkich powyższych chorób, czy raczej ich następstwem. Osoby chore mniej przebywają na słońcu, zażywają różne leki (mogące utrudniać wchłanianie witaminy D), często są wyniszczone chorobą, stąd niedobór może być skutkiem choroby a nie przyczyną. Bardziej szczegółowe omówienie kontrowersji związanych z witaminą D w tekście na blogu Witamina D - skończyło się jak zawsze 

Stężenie witaminy D3 oraz jej metabolitów (25-hydroksy i 1,25-hydroksy) można oznaczyć w surowicy krwi. Metoda oznaczenia niezmienionej witaminy D uważana jest za dość zawodną z uwagi na hydrofobowość tego związku i jego krótki czas półtrwania w surowicy. Oznaczenie 25-OH-D ma te zalety, że obejmuje metabolity D2 oraz D3 i jest względnie tanie, jednak w przypadku niektórych zaburzeń przemian witaminy D czy leczeniu niektórymi pochodnymi D3 może dać błędne informacje. Wreszcie można oznaczyć aktywną postać D3, czyli kalcytriol. Które oznaczenie wybrać? Należy to skonsultować z lekarzem, gdyż – tak jak napisałem we wstępnym rozdziale zdarzają się zaburzenia aktywacji witaminy D3 i niekiedy warto oznaczyć 1.25-OH-D.

Czy należy witaminę D3 przyjmować profilaktycznie w postaci preparatów farmakologicznych? Tak! Kiedy i kto to powinien robić?

1000 jednostek (IU) od października do kwietnia u osób unikających nasłonecznienia,

1000 jednostek (IU) u wszystkich osób powyżej 65. rż. przez cały rok, gdyż zdolność produkcji cholekalcyferolu w skórze zmniejsza się wraz z wiekiem.

Takie zalecenia widnieją w moim serwisie od kilku lat, mimo iż poglądy na ten temat ciągle ewoluują, lecz niezupełnie w jednym kierunku - dlatego poniżej kilka zdań komentarza.

Zalecenia te dotyczą profilaktyki, czyli sytuacji, gdy osoba bez poważnych obciążeń zdrowotnych pragnie zachować optymalne stężenie witaminy D3. Przykładem jest zdrowa osoba dorosła, która wykonała w miesiącach letnich badanie stężenia 25-OH-D3 i nie wykryła niedoborów. Aby utrzymać taki stan również w miesiącach zimowych, można stosować podane powyżej profilaktyczne dawki witaminy D3. Zupełnie inna sytuacja ma miejsce, gdy wykryjemy schorzenie związane z niedoborem witaminy D - na przykład krzywicę u dziecka, lub osteomalację, czy inne zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej u dorosłego. Podobny przypadek to stwierdzenie poważnego niedoboru witaminy D3 w badaniach biochemicznych. Wtedy dawkowanie witaminy D3 wchodzi w zakres leczniczy, stosuje się znacznie większe dawki pod kontrolą lekarza. Historia przesadnego szafowania witaminą D. Powyższe wskazania do suplementacji zostały przyjęte na podstawie zaleceń polskich ekspertów z 2009 roku, (800-1000 IU), zaleceń amerykańskiej pozarządowej organizacji o nazwie Institute of Medicine z 2010 roku (600-800 IU), oraz międzynarodowego stowarzyszenia Endocrine Society z 2011 roku (800-2000, u otyłych do 4000 IU). Warto jednak zaznaczyć, że Endocrine Society określiło całkowite dzienne zapotrzebowanie na witaminę D, zatem u osoby stosującej zdrową dietę dawka preparatu farmakologicznego może być niższa. Ponadto Endocrine Society zalecenia sformułowało dwojako: dawka 800 IU jest konieczna do prawidłowego funkcjonowania układu kostno-szkieletowego, dawka do 2000 IU może być konieczna, jeżeli chcemy osiągnąć stężenie 25-OH-D 75 nmol/l (30 ng/ml) uznane za pożądane w zapobieganiu pozakostnym efektom niedoboru witaminy D. Stanowisko Institute of Medicine uznawało prozdrowotny efekt tak wysokiego stężenia 25-OH-D za nieudowodniony i podało za wystarczające stężenie 40-50 nmol/l, gdyż 97% ludzkiej populacji osiąga samoistnie stężenie 25-OH-D do wartości 50 nmol/l. Rekomendacja przyjmowania farmakologicznych suplementów w dawce 2000 IU i większej została następnie w uproszczony sposób zaadoptowana (bez powyższych zastrzeżeń, bez rozróżnienia pomiędzy profilaktyką i leczeniem) w wielu zaleceniach, jednak nie zwiększyłem jej w swoim poradniku, wiedząc o rozbieżności poglądów i czekając na zakończenie tej historii (histerii?).

Aktualnie nasilają się głosy krytykujące neoficki zapał w szafowaniu witaminą D. W dotąd przeprowadzonych badaniach (tekst jest aktualizowany na bieżąco) nie potwierdzono jednoznacznych korzyści z suplementacji w takim zakresie, aby uzyskać stężenie 25-hydroksy-D3 powyżej poziomu 40-50 nmol/l. Istnieją pojedyncze doniesienia potwierdzające korzystny wpływ wysokich dawek D3 (przez to wysokich stężeń 25-OH-D3) na insulinooporność i nietolerancję glukozy, ale istnieją również badania o rezultatach przeciwnych. Obserwując dyskusję w fachowych serwisach i czasopismach medycznych, trudno obecnie znaleźć głos broniący witaminowy radykalizm sprzed kilku lat. Decyzję o suplementacji witaminy D3 warto skonsultować z lekarzem. Szeroko cytowane aktualne stanowisko ekspertów zawiera dość odważną tezę o bezpieczeństwie stosowania witaminy D do dawki do 4000j. Znów jednak umknął niuans, że dotyczy to osób zdrowych, bez obciążających zaburzeń. Pojawiają się obecnie prace, sugerujące, że tak radykalna suplementacja w nieprzebadanej populacji może nieść ze sobą negatywne skutki zdrowotne. Na przykład badania dotyczące wpływu spożycia witaminy D na zachrowalność na raka prostaty wykazały zależność o typie "krzywej U", to znaczy większa zachorowalność pojawiała się wsród osób zarówno z małym jak i z dużym spożyciem witaminy D. Co ciekawe, a może co oczywiste, taka zależność istniała również dla spożycia innych witamin, przede wszystkim C. Chciałbym stanowczo zaapelować do swoich Pacjentów o zachowanie rozsądku i nieuleganie odkrywczym tezom, że życie jest tak proste, spożywając jedną witaminę wyleczymy większość chorób. Jeżeli witamina ta ma aż tak ważne działanie metaboliczne, siłą rzeczy muszą pojawiać się niekorzystne konsekwencje je nadmiaru. W polskiej populacji istnieje istotny odsetek osób z drugorzędową i trzeciorzędową nadczynnością przytarczyc (właśnie z powodu długoletniego niedoboru D3), u nich niekontrolowana suplementacja wywoła wzrost stężenia wapnia w surowicy, a zatem ryzyko kamicy nerkowej, żółciowej i chorób trzustki. Stanowisko Endocrine Society jednoznacznie stwierdza, że u takich osób stężenie wapnia powinno być monitorowane. Inne powszechne zaburzenie - to genetycznie uwarunkowana zdolność do wysokiego wydzielania wapnia przez nerki. Wzrost stężenia metabolitów D3 skutkuje u tych osób zwiększonym "obrotem" (wchłanianiem i wydzielaniem) wapnia, czego efektem może być kamica nerkowa. W zdrowym, prawidłowo odżywionym organizmie, z wyjątkiem opisanej witaminy D, nie występują niedobory witaminowe. Spożywanie nadmiernych, przewyższających zapotrzebowanie dawek witamin i wszelkich innych suplementów diety nie przynosi żadnych korzyści. Więcej na ten temat na blogu. Ponieważ odwołałem się tu do serwisu Medonet, muszę z przykrością zauważyć, że z wieloma opublikowanymi tam artykułami nie może się zgodzić żaden lekarz.''